Convênios: Contabilidade Especialista em Clínica Médica

Quando se fala em auditoria de convênios, a maioria das clínicas pensa nos auditores da operadora, que analisam as contas e glosam procedimentos. Mas existe a outra auditoria, a que a própria clínica deveria fazer: conferir se o convênio está pagando o que o contrato manda, na tabela certa, com os reajustes devidos e no prazo combinado. A Contabilidade Especialista em Clínica Médica ajuda nessa conferência, que costuma revelar perdas acumuladas há anos sem que ninguém tenha percebido.

Este guia trata da auditoria de contratos e pagamentos de convênios do ponto de vista da clínica. O tratamento das glosas no dia a dia é um tema próximo, mas aqui o foco é outro: o contrato e a tabela. Vale para clínicas de Campinas, São Paulo, Belo Horizonte e de qualquer cidade.

As duas auditorias

A operadora audita a clínica para verificar se os procedimentos cobrados foram realizados, autorizados e documentados. Essa auditoria pode acontecer antes do pagamento, com análise das guias, ou depois, com revisão de prontuários e visitas.

A clínica, por sua vez, deveria auditar a operadora: comparar o que foi pago com o que estava previsto. Essa segunda auditoria quase nunca é feita de forma sistemática. Para a Contabilidade Especialista em Clínica Médica, ela é tão importante quanto a primeira, porque protege a receita que a clínica já conquistou.

O contrato com a operadora

Tudo começa no contrato. A relação entre operadoras de planos e prestadores de serviços deve ser formalizada por escrito, com regras sobre valores, reajuste, prazos e procedimentos. A legislação da saúde suplementar trata desse tema, e a lei que estabeleceu exigências para esses contratos pode ser consultada no portal da legislação federal.

Muitas clínicas assinaram contratos há anos e nunca mais os leram. Antes de qualquer conferência, a Contabilidade Especialista em Clínica Médica pede uma cópia de cada contrato vigente, com aditivos e tabelas anexas. Sem ele, não há como saber se o pagamento está certo.

Tabela contratada versus valor pago

O ponto mais comum de perda está aqui. A clínica tem uma tabela contratada para cada procedimento, mas o demonstrativo de pagamento traz valores diferentes, por erro de cadastro na operadora, por tabela desatualizada ou por interpretação diferente do contrato.

Uma diferença pequena por procedimento, repetida centenas de vezes ao longo de meses, vira um valor relevante. A Contabilidade Especialista em Clínica Médica cruza o valor pago em cada guia com a tabela do contrato e aponta as diferenças por procedimento e por mês, o que dá à clínica base concreta para contestar.

Contabilidade Especialista em Clínica Médica e os reajustes

Contratos de prestação de serviços com operadoras devem ter regras de reajuste. Quando a clínica não negocia, ou quando o reajuste previsto não é aplicado, a tabela fica congelada enquanto os custos sobem todos os anos.

A conferência inclui verificar a data-base de cada contrato, o índice previsto e se a operadora aplicou o reajuste na tabela. A regulação da saúde suplementar traz regras sobre esse tema, e as orientações estão no portal da ANS. A Contabilidade Especialista em Clínica Médica mantém um calendário de datas-base para que nenhum reajuste passe em branco.

Prazos e retenções na Contabilidade Especialista em Clínica Médica

O contrato também define prazos para envio das contas e para pagamento. Pagamentos sistematicamente atrasados afetam o caixa e merecem cobrança formal. E, como as operadoras são empresas, podem reter tributos sobre o pagamento à clínica, conforme o regime de cada uma.

Essas retenções precisam ser abatidas na apuração dos impostos da clínica. Quando isso não acontece, o tributo é pago em dobro. A Contabilidade Especialista em Clínica Médica confere cada demonstrativo e garante que o valor retido seja aproveitado.

Como se preparar para a auditoria da operadora

A melhor defesa contra glosas e questionamentos é a documentação. Prontuários completos, guias com autorização, laudos anexados e registros de materiais utilizados tornam a auditoria da operadora uma formalidade. Quando a documentação falha, a operadora pode glosar, e a clínica perde o argumento para recorrer.

A clínica também pode manter um registro das glosas recebidas, por motivo e por operadora. Esse histórico mostra onde estão os erros internos e onde a operadora age de forma indevida. Clínicas com pendências antigas com o Fisco podem conhecer o caminho no artigo sobre dívida ativa da clínica e como resolver.

Contabilidade Especialista em Clínica Médica: a rotina de conferência

Uma rotina simples de conferência mensal costuma incluir:

• comparar o valor pago em cada guia com a tabela contratada;
• verificar a aplicação dos reajustes nas datas-base;
• acompanhar prazos de pagamento por operadora;
• conferir as retenções e abatê-las na apuração;
• registrar glosas por motivo e acompanhar os recursos.

O resultado dessa rotina aparece nos relatórios mensais. O artigo sobre os relatórios mensais que a clínica deve receber mostra como esses números podem ser apresentados.

Renegociar com dados

Com a auditoria em mãos, a clínica chega à renegociação com números concretos: quanto recebe de fato por procedimento, quanto perde com glosas, quanto tempo espera pelo pagamento. Esse retrato permite decidir se vale manter, renegociar ou reduzir o espaço de cada convênio na agenda.

Um exemplo de auditoria

Uma clínica de ortopedia atende quatro operadoras há cerca de seis anos. Ao reunir os contratos, a Contabilidade Especialista em Clínica Médica descobre que dois deles nunca tiveram a tabela reajustada desde a assinatura, que uma operadora paga um procedimento frequente por valor menor que o previsto no anexo e que as retenções de uma delas não vinham sendo abatidas na apuração.

Nenhum desses pontos aparecia como problema no dia a dia, porque o dinheiro entrava todo mês. A auditoria transformou essas percepções vagas em uma lista objetiva: quais diferenças contestar, quais reajustes negociar e quanto de imposto deixar de pagar a mais. Esse é o tipo de resultado que a Contabilidade Especialista em Clínica Médica busca quando revisa os convênios.

Quanto a Contabilidade Especialista em Clínica Médica costuma encontrar

Não há um número médio que valha para todas, mas o padrão se repete: tabelas sem reajuste por anos, valores pagos abaixo do contrato em alguns procedimentos, retenções não aproveitadas e glosas não contestadas. Somadas, essas perdas podem ser maiores do que o lucro de alguns meses.

Segundo a página oficial, a GxMed Contabilidade para Médicos atende exclusivamente médicos e oferece assessoria contábil completa e check-up tributário, o que inclui olhar para as retenções e a receita de convênios.

Receita protegida com a Contabilidade Especialista em Clínica Médica

Auditar convênios não é só se defender da auditoria da operadora. É conferir, todo mês, se o contrato está sendo cumprido: tabela correta, reajustes aplicados, prazos respeitados e retenções aproveitadas.

Com a Contabilidade Especialista em Clínica Médica cruzando contratos e demonstrativos, a clínica recupera receitas que estavam escorrendo e negocia com as operadoras com base em dados.

Nota da redação: A perda mais silenciosa com convênios não é a glosa, que pelo menos aparece no demonstrativo, e sim a tabela sem reajuste. Muitas clínicas atendem por valores definidos anos atrás porque ninguém acompanhou a data-base do contrato. Levantar essas datas é o primeiro passo de qualquer auditoria.

Perguntas Frequentes

A clínica pode auditar os pagamentos da operadora?

Pode e deve. Comparar o valor pago com a tabela do contrato é a forma de identificar diferenças e contestá-las.

O contrato com o convênio precisa prever reajuste?

A legislação da saúde suplementar exige regras de reajuste nesses contratos. Vale conferir a data-base e o índice previstos.

O que fazer quando a operadora paga abaixo da tabela?

Reunir os demonstrativos, comparar com o contrato e contestar formalmente as diferenças.

Retenções feitas pela operadora são perdidas?

Não. Elas devem ser abatidas na apuração dos impostos da clínica. A Contabilidade Especialista em Clínica Médica confere cada demonstrativo.

Para auditar os contratos e pagamentos de convênios da sua clínica, fale com a Contabilidade Especialista em Clínica Médica da GxMed e agende uma consultoria gratuita.